מספר התיק במשרדנו:
פרטי החייב בתשלום
שם פרטי:
שם משפחה:
שם תאגיד:
ת.ז./ח.פ:
כתובת
עיר:
רחוב:
מיקוד:
מספר:
ת.ד.:
דרכי תקשורת
טלפון:
טלפון נייד:
דואר אלקטרוני:
פקס:
פרטי בעל כרטיס
שם פרטי:
שם משפחה:
שם תאגיד:
ת.ז./ח.פ:
עיר:
רחוב:
מספר:
אמצעי תשלום
אמצעי תשלום
נא ליצור קשר טלפוני עם משרדנו כדי לתיאום הסכום לתשלום
סוג הכרטיס:
ויזה
לאומי קארד
דיינרס
ישראכרט
מאסטרקארד
אמריקן אקספרס
מספר הכרטיס:
*
CVV:
*
תוקף הכרטיס:
*
סכום התשלום:
*
הערות: