מספר התיק במשרדנו: פרטי החייב בתשלום שם פרטי: שם משפחה: שם תאגיד: ת.ז./ח.פ: כתובת עיר: רחוב: מיקוד: מספר: ת.ד.: דרכי תקשורת טלפון: טלפון נייד: דואר אלקטרוני: פקס: פרטי בעל כרטיס שם פרטי: שם משפחה: שם תאגיד: ת.ז./ח.פ: עיר: רחוב: מספר: אמצעי תשלום אמצעי תשלום נא ליצור קשר טלפוני עם משרדנו כדי לתיאום הסכום לתשלום סוג הכרטיס: ויזה לאומי קארד דיינרס ישראכרט מאסטרקארד אמריקן אקספרס מספר הכרטיס:  * CVV:  * תוקף הכרטיס:  * סכום התשלום:  * הערות: